APS - Stipendieansökan till Stiftelsen Apotekarsocietetens Biblioteks, musei- och minnesfond

Stipendieansökan
- Stiftelsen Apotekarsocietetens Biblioteks, musei- och minnesfond

Personuppgifter

Förnamn

Efternamn

Födelsedatum

Kontaktuppgifter

Postadress

Postnummer

Ort

E-postadress

Telefonnummer

Mobilnummer

Projektansökan

Totalt sökt belopp (OBS! Beloppet anges i SEK samt inklusive moms)

Ändamål med stipendiet

Kort projektbeskrivning

Ev övrig finansiering av projektet

Utbetalning av ev. beviljat stipendium

OBS! Obligatoriska uppgifter. Stipendium kan ej utbetalas om dessa uppgifter saknas.

Stipendiet insättes på mitt personliga konto:

Bank

Clearingnummer

Kontonummer

Jag godkänner att Apotekarsocieteten behandlar dina personuppgifter i samband med din stipendieansökan.